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深圳市公益服务平台求助申请表

申请人信息

姓 名

性 别

出生日期

婚姻状况

身份证号

工作单位

职业

单位地址

家住地址

联系电话

使用救助
服务记录

没有
曾经有(请注明服务及时间)
现仍有接受服务(请注明)

主要问题描述

服务要求

问题需求(可多选)

  • 住房安排
  • 领养
  • 吸毒/酗酒/赌博
  • 行为问题
  • 儿童照顾
  • 家庭暴力(虐儿  虐待配偶  虐老)
  • 情绪(死亡  疾病  自杀  悲剧  其他)
  • 职场压力
  • 经济救援
  • 院舍住宿安排(儿童  青少年  老人)
  • 康复服务(身体残疾  智障  精神康复)
  • 婚姻问题
  • 家庭关系(姻亲  兄弟姐妹  父母子女  其他)
  • 人际关系(朋友  同事  邻居  其他)
  • 学习问题
  • 精神病
  • 司法矫正/安置帮教
  • 其他(注明:

代理人信息

姓 名

性 别

年 龄

与申请人关系

身份证号

联系电话

工作单位

单位地址

声明: 本人(或代理人)保证,申请书填写内容属实。

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